נולד לכאוב

בפברואר 1985 נולד ג’פרי לוסון (Lawson) בבית החולים קולומביה בוושינגטון. הוא נולד פג, טרם זמנו, אחרי 26 שבועות היריון, במשקל של כ-700 גרם. הוא היה ערני ופעיל, אך מצבו הרפואי היה מורכב.

ג’פרי סבל ממום נפוץ אצל פגים: כלי דם שאמור להיסגר אחרי הלידה נשאר פתוח, וכך הדם עלול היה לזרום בכיוון הלא נכון ולגרום עומס על הלב ולחץ בריאות. במהלך הניתוח לתיקון המום, עצם החזה שלו נוסרה לשניים, בית החזה נפתח, כלי הדם נסגר, שני חלקיה של עצם החזה הוצמדו בחזרה זה לזה ועורו נתפר. הרופאים נתנו לג’פרי חומר להרפיית שרירים על מנת שלא יזוז במהלך הניתוח, אך הוא לא קיבל חומר הרדמה או שיכוך כאב, ולכן הרגיש כל חתך ותפר במהלך הניתוח.

ג’פרי שרד את הניתוח אך מת מספר שבועות לאחר מכן. גופו הקטן לא עמד בכאב, ונכנס לשוק אחרי הניתוח. רק באיחור הבינה אמו, ג’יל, שבנה הקטן לא קיבל משככי כאבים ולא הורדם במהלך הניתוח. היא פנתה לגורמי מקצוע רבים, ביניהם רופאים, עורכי דין ועיתונאים, במטרה להביא לשינוי היחס לפגים.

פגים אינם בוכים

פגים, תינוקות שנולדו לפני השבוע ה-37 להיריון, נולדים קטנים וזקוקים לניטור מצבם הגופני ולעיתים גם להזנה או הנשמה מלאכותית. הסיפור של ג’פרי אכזרי וכואב, אך הוא לא יוצא דופן. ג’פרי ופגים אחרים לא הורדמו ולא קיבלו תרופות לשיכוך כאב במהלך ניתוחים בגלל הנחה מוטעית שרווחה באותם זמנים, לפיה מערכת העצבים הבוסרית של הפגים מונעת מהם לחוש כאב.

היו כאלו שהגיעו למסקנה שגם ילודים שאינם פגים אינם חשים כאב. בשנות ה-40 הפסיכולוגית ההתפתחותית מירטל מקגראו (McGraw) ערכה מחקר על ההתפתחות המוטורית של ילדים ותינוקות. היא בחנה בסדרת ניסויים איך הם מגיבים לדקירה של סיכת ביטחון מלידה עד גיל ארבע. היא תיעדה בצילום ובכתב יותר מ-2,000 ילדים ותינוקות והסיקה שאצל ילודים “המסלול התחושתי-מוטורי אינו עובר את התלמוס”, שהוא אזור במוח שמעביר קלט חושי לעיבוד בקליפת המוח. “התצפיות על תגובותיהם הגלויות של התינוקות מאששות זאת”. כלומר, מקגראו העריכה שהתגובה המוטורית מעידה על כך שהכאב אינו מעובד במוחו של תינוק שנולד זה עתה, ומכך הסיקה שהם לא חווים כאב.

גם כשחוקרים נתקלו בתגובה מוטורית ברורה לכאב, הם סיפקו הסברים שפסלו את האפשרות שכיום נראית ברורה מאליה – שיילודים חווים כאב. למשל, בשנת 1917 כתבה מרגרט גריי בלנטון (Blanton) בספרה על התנהגות תינוקות שכשהתינוק מרים רגל נגדית בתגובה לדקירה ברגל, הדבר נובע מרפלקס או שזו תנועת בעיטה ואי אפשר להסיק מכך מסקנות על אי נוחות או כאב. גישה דומה הוצגה בספר לימוד משנות ה-70: “אין ספק שהמטופלים [התינוקות] מגיבים […] לגירוי חיצוני ושהתגובות האלה לעיתים מונעות את ביצוע הניתוח. יתכן שמתן חומרי הרדמה בגילים האלה מביא רק להפחתת התגובה הרפלקסיבית לגירויים”. התפיסות האלה עיצבו את הפרוטוקולים הרפואיים באותן השנים. היום המדע מכיר במה שנראה כל כך מובן מאליו – שתינוקות ופגים חשים כאב, גם כשהם מתקשים לבטא את סבלם מכיוון שמערכות הגוף שלהם אינן בשלות. 

ב-1987 מחקר חלוצי הראה שפגים שקיבלו חומרי הרדמה במהלך ניתוח סבלו פחות מסטרס ומסיבוכים אחרי הניתוח. המחקר התפרסם זמן קצר אחרי שהתפרסמו מכתביה של ג’יל, אמו של ג’פרי, מכתבים שסייעו לזרז את ההכרה בכך שפגים חשים כאב. ממצאי המחקר הובילו לשינוי ההתנהלות של פגיות ולהבנת החשיבות של שיכוך כאב, בפרט כשמדובר ביילודים ובתינוקות שמוחם עוד מתפתח. עוד באותה השנה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הצהירה שקיימים אמצעי שיכוך כאב בטוחים לשימוש ושיש להשתמש באמצעים למניעת או שיכוך כאב בעת טיפול בפגים וביילודים, בפרט בניתוחים. מאז פרוטוקולי הטיפול השתנו בהתאם, אם כי מוסדות מסוימים המשיכו לפעול על פי פרוטוקולים מיושנים גם לאחר מכן. בשנת 2001 קבוצת מומחים בינלאומית שכללה רופאים ישראלים הציגה עקרונות פעולה לצמצום כאב של פגים ויילודים, ובשנת 2000 פרסמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים נייר עמדה שמפרט עדויות לנזק שמסב הכאב ליילודים, נייר עמדה שעודכן בשנת 2006.

הכאבים שלא פגים

הרפואה מאפשרת להציל כיום גם פגים שנולדו בשבועות מוקדמים מאוד של ההיריון. אולם להתערבות הרפואית יש מחיר: הליכים רבים כרוכים באי נוחות ובכאב. במהלך אשפוזם בפגייה הפגים עוברים מספר הליכים כואבים מדי יום, עד כ-51 הליכים כואבים ביום אחד, גם אם לא כל הליך מצריך אלחוש או הרדמה.

מאז ההבנה שתינוקות ופגים חווים כאב, התפרסמו מחקרים רבים שהראו שלכאב יש השפעה שלילית שנמשכת שנים רבות: פגים שחוו כאב היו בסיכון לפתח בעיות בניהול כאב בהמשך החיים וסבלו מקשיים מוטוריים וקוגניטיביים. גם מוחם התפתח באופן שונה: היקף הראש של פגים שעברו יותר הליכים כואבים היה קטן יותר, והם קיבלו ציונים נמוכים יותר במבחן התפתחות בגיל חצי שנה; בנוסף, נצפתה השפעה על נפח המוח ועל הקישוריות בין תאי העצב במוח. פגים שנולדו לפני השבוע ה-28 להיריון הראו גם בגיל שנה עיכוב התפתחותי שהיה בהתאמה למספר ההליכים הכואבים שעברו.

ילדים בני שמונה עד עשר שנולדו פגים צפו בתמונות של הליכים רפואיים שכרוכים בכאב ונתנו לכאב דירוג גבוה בהרבה מהדירוג שנתנו ילדים שלא נולדו פגים ושכנראה לא חוו כאב באופן עקבי בינקות; אך כשדירגו את הכאב בתמונות של התרחשויות יומיומיות שכרוכות בכאב, למשל נפילה בבית, לא היו הבדלי דירוג משמעותיים בין הקבוצות. מחקר שעקב אחרי פגים מינקות עד גיל שמונה מצא שככל שהפג עבר יותר הליכים מכאיבים בינקות, כך הפגין יותר תסמיני הפנמה, הימנעות, דיכאון וחרדה באופן עקבי מגיל שנה וחצי עד גיל שמונה.

לא רק על שולחן הניתוחים

ההשפעה הממושכת של כאב הפגים על המשך חייהם הובילה חוקרים רבים לחפש כלים להקלה על כאבם. אחת הדרכים הנפוצות לשיכוך כאב של תינוקות וילדים היא מתן תמיסת סוכרוז – להרגעה ולא בתור מזון – דרך הפה, על ידי מוצץ טבול בתמיסה או בטפטוף. מחקרים אצל בעלי חיים מצאו שמתן סוכרוז משפיע על פעילות אזורים בגזע המוח, ביניהם החומר האפור המרכזי, שקשור לוויסות רגשי ולוויסות תחושת רעב. מאז ההכרה בכאבם של פגים החלו לתת סוכרוז דקות ספורות לפני הליך רפואי שמלווה בכאב מתון, למשל דקירה ללקיחת דם. מחקרים הצביעו על כך שלסוכרוז יש השפעה מרגיעה על הפגים, ושהוא מפחית או מקצר התנהגויות שמעידות על כאב, למשל בכי או עוויתות בפנים. 

האם הכאב בראשית החיים משפיע על הפגים גם אם קיבלו סוכרוז? מחקר קנדי שהתפרסם השנה (2025) מצא שהתשובה לכך חיובית. המחקר בחן את ההשפעות של תמיסת הסוכרוז על פגים בטווח הארוך, על ידי מעקב אחרי 192 פגים שנולדו לפני השבוע ה-33 ועברו הליכים רפואיים כואבים כתוצאה ממצבם הרפואי בתקופת האשפוז בפגייה. הפגים אושפזו בשלושה מרכזים רפואיים בקנדה, ולכן חלקם קיבלו תמיסת סוכרוז לשיכוך כאב וחלקם, בהתאם לפרוטוקול הטיפול הנהוג במרכז הרפואי שבו שהו, עברו את ההליכים ללא סוכרוז. החוקרים פנו להוריהם של פגים כשילדיהם הגיעו לגיל שנה וחצי, לפי הגיל המתוקן, שמאפשר להשוות את השלב ההתפתחותי של הפג לתינוקות אחרים, לו היה נולד במועד. הגיל המתוקן הוא הגיל הכרונולוגי פחות מספר השבועות של ההיריון שהפג פספס בכך שנולד מוקדם מהמועד. ההורים התנדבו לענות על שאלון מקיף שמעריך את התנהגות ילדיהם ביומיום וכולל הערכה לגבי תסמינים גופניים, למשל תלונות על כאבי בטן, עייפות לא מוסברת ועוד, וכן סממנים התנהגותיים, למשל עד כמה הילד צורח, חושש מבעלי חיים או אנשים זרים ועוד. השאלון מעניק ניקוד עבור הרכיבים השונים וכך מאפשר לדרג את מידת החומרה של תסמיני נסיגה, דיכאון והימנעות שקשורים למופנמות, ותסמיני אגרסיביות וחוסר שקט שקשורים למוחצנות. נמצא שפעוטות שעברו יותר הליכים מכאיבים הראו יותר תסמיני מופנמות. למתן הסוכרוז או לכמות הסוכרוז הכוללת שקיבלו הפגים לא היתה השפעה על התנהגותם כפעוטות.

כואב אבל פחות

למרות הממצאים, מתן סוכרוז הוא עדיין דרך נפוצה להרגיע תינוקות בזמן ביצוע הליכים כואבים. עם זאת, האם הטעם המתוק של הסוכרוז מסייע בשיכוך הכאב? במטא-אנליזה, מחקר בחן מספר מחקרים שבהם פגים קיבלו גלוקוז לשיכוך כאב. גלוקוז הוא חד-סוכר ומתוק פחות מסוכרוז, שהוא דו-סוכר. עם זאת, גם כשנתנו להם גלוקוז, הפגים הראו פחות סימני כאב ובכו פחות. מחקר אחר השווה תגובה למתן סוכרוז ומתן חלב אם, שמכיל גלוקוז, בזמן שהפגים נדקרו בעקב על מנת להוציא דם. הממצאים הראו ששניהם מניבים תגובות גופניות דומות, כלומר, הגלוקוז שבחלב האם השפיע על הכאב בדומה לסוכרוז. נראה אם כך שהטעם המתוק אכן חשוב, אך זה לא חייב להיות סוכרוז, ויכול להיות גם תחליף מתוק פחות.

יש גם טכניקות אינטואיטיביות לשיכוך כאב של פגים. למשל, עיטוף התינוק והחזקתו בצורה מכורבלת מעט נמצאו יעילים כמו סוכרוז ואפילו כמו מתן מעט חומר מאלחש בעת דקירה בעקב. גם מגע עור בעור עם דמות מטפלת מרגיע ומוריד את רמת הסטרס שחווה הפג בתגובה לכאב.

כיום אנחנו יודעים כמה קשה לזהות כאב של פגים, תינוקות וילדים צעירים, ולכן מומלץ לצוות הרפואי להיעזר בסולמות מדידה שמנתחים הבעות פנים, ערנות, שינוי במנח הגוף ושינוי במדדים גופניים, למשל רמת הרוויה של החמצן בדם. בנוסף, נמצא שהורים יכולים לזהות כאב אצל ילדיהם יותר מכפי שיכולים אחרים, כולל אנשי מקצוע: מחקר שבו התבקשו הורים, אחיות וצופה מהצד לדרג את מידת הכאב של ילדים בגיל שבו כבר מסוגלים לדבר ושל ילדים קטנים מדי לשם כך, מצא שהורים הצליחו יותר מאחיות להעריך את רמת הכאב של ילדים לא ורבליים.

פגים בישראל

ומה לגבי ישראל? בשנת 2020 פרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל נייר עמדה שעוסק בטיפול בפגים ומניעת כאב, ובו מפורטים קווים מנחים לטיפול. ראשית, מומלץ להפחית את מספר הפעולות המכאיבות על ידי תכנון מראש ושימוש באמצעים לא פולשניים, למשל מד בילירובין עורי במקום בדיקות דם חוזרות. כשצריך לבצע פעולה שכרוכה בכאב, יש לעקוב אחרי תגובות היילוד ולנטר את מצבו, וכמובן להשתמש באמצעים לשיכוך כאב: מתן סוכרוז, עיטוף והחזקה, אלחוש מקומי ואף טיפול תרופתי והרדמה, בהתאם להליך ולמצב התינוק. כשהפג מוקף במכשירים מצפצפים ואורות בוהקים, צריך לנסות ליצור חוויה נעימה ולנהוג ברגישות, מתוך הבנה שכל חוויה או פעולה יכולה להשאיר חותם במוח המתפתח ולהשפיע על המשך החיים. מצד שני, יש לזכור שהגמישות של המוח בשנות החיים הראשונות יכולה להוביל גם לריפוי, ללמידה ולתיקון, בתקווה לעתיד טוב יותר לתינוקות הקטנטנים הללו. 

סיפורם של הפגים הוא סיפורם של אנשים רבים. נכון לשנת 2017, בערך אחד מכל 14 תינוקות בישראל נולד פג. זה גם הסיפור שלי. נולדתי בשבוע 27 להיריון במשקל 1,100 גרם בתחילת שנות השמונים. ככל הנראה באותה תקופה לא הייתה הכרה מלאה בכאבם של פגים, ועם זאת אני חייבת את חיי לטיפול המסור של הצוות בפגייה בבית החולים בילינסון ולהורי, שתמיד האמינו שאהיה ילדה ככל הילדים על אף ההתחלה המאתגרת. אחרי שנים, כחוקרת במדעי המוח, ערכתי מחקר אורך על פגים, שגרם לי להכיר במזלי הטוב. מכיוון שאני עוסקת בנושא, עולה בי השאלה “מה היה אילו”: מה הייתי אם לא הייתי נולדת פגה? ברור לי שהחוויה – גם אם אני לא זוכרת ממנה דבר באופן מודע – עיצבה אותי, לטוב ולרע.