האם רפואה מרחוק טובה לנו?

יותר ויותר מאיתנו משתמשים לעיתים תדירות בתור טלפוני לרופא המשפחה או נעזרים באתר האינטרנט ובאפליקציה של קופת החולים כדי לחדש מרשמים, לבקש הפניות לרופאים ולבדיקות או להזמין מסמכים. השימוש בכלי רפואה מרחוק חוסך זמן ומאפשר לטפל בענייני הבריאות ביעילות, בלי לפגוע בשגרת חיינו. התועלת של השימוש בכלי רפואה מרחוק, שמשפרים את הזמינות והנגישות לטיפול, ניכרת לעין. אבל האם השימוש בהם אכן תורם לבריאות?

רפואה מרחוק (Telemedicine) עושה שימוש בכלים טכנולוגיים כדי לתת למטופלים שירות בתקשורת מרחוק, במקום מפגש פנים אל פנים במרפאה. השימוש ברפואה מרחוק מתרחב והולך בשנים האחרונות, וביתר שאת מאז תחילת מגפת הקורונה. היא מורגשת במיוחד ברפואה הראשונית בקהילה – רפואת משפחה וילדים – והתהליך הזה משפיע על רופאים ומטופלים גם יחד. הוא מעלה שאלות מורכבות על האופנים שבהם רופאים ומטופלים חווים את הטיפול, על השפעתה של רפואה מרחוק על הקשר בין רופא למטופל, ובעיקר על מהלך הטיפול וטיבו.

בשנים האחרונות הרפואה מרחוק חוללה מהפכה טכנולוגית בתחום הבריאות, בזכות הפתרונות החדשניים שהיא מציעה לאתגרים של נגישות לטיפול רפואי. מחקרים עדכניים מצביעים על שורה ארוכה של יתרונות שטמונים בשירותי הרפואה מרחוק, בהשוואה למצב שקדם לה. בין השאר היא שיפרה מאוד את הנגישות של שירותי הבריאות לציבור, כולל יישובים רחוקים בפריפריה. השירותים שהיא מעניקה נוחים מאוד לחלק ניכר מהמטופלים ומאנשי מערכת הבריאות גם יחד, והיא מצמצמת את הסכנה להידבק במחלות במהלך הטיפול. כמו כן היא משפרת את הגמישות במתן שירותי בריאות, ואף מספקת למטופלים שירותי בריאות זמינים גם בשעות לא שגרתיות, שבהן המרפאה סגורה – במיוחד בתחום המנהלתי. את כל אלה היא עושה במהירות, בנוחות וביעילות.

ספציפית ברפואה ראשונית – הקו הראשון של המגע בין המטופלים למערכת הבריאות – רפואה מרחוק הולכת ותופסת לה מקום מרכזי, בזכות היותה בטוחה, נוחה וחסכונית. השימוש בה רב במיוחד בארבעה תחומים מרכזיים שבהם עוסקת הרפואה הראשונית: מניעת מחלות, טיפול במחלות ובמצבים רפואיים אחרים, ניטור ומעקב שוטף אחריהם, ושירותי מנהלה למיניהם.

בתחומים כמו ניהול של מחלות כרוניות כגון סוכרת, השימוש ברפואה מרחוק מראה תוצאות מרשימות בשיפור מצבם הרפואי של מטופלים, הגדלת המעורבות שלהם בטיפול ושיפור שביעות רצונם. סקירה של מאמרים שהתמקדו בארגוני בריאות המשרתים בעיקר אוכלוסיות כפריות או מעוטות הכנסה בארצות הברית העלתה שכלים של רפואה מרחוק יכולים לספק שירותי בריאות בסיסיים באיכות גבוהה, ושהיא נגישה גם לקבוצות חברתיות שרחוקות מהצלחת, כגון מיעוטים אתניים, מבוגרים ומהגרים. עוד נמצא שמטופלים מדווחים על שביעות רצון גבוהה מרפואה מרחוק, אם כי מאחר ששאלוני דיווח עצמי אינם מספקים נתונים אמינים במיוחד, נדרשים מחקרים שישתמשו בכלים מדויקים יותר כדי ללמוד מהם הגורמים שמשפיעים על שביעות הרצון של מטופלים שמשתמשים ברפואה מרחוק.

“רפואת אינסטנט”

עם זאת, השימוש ברפואה מרחוק מציב גם אתגרים משמעותיים שדורשים התייחסות, כגון מכשולים שפוגעים בזרימת המידע בין המטופלים לרופאים וחזרה, למשל עקב פגמים בטכנולוגיית התקשורת או בהתאמתם לצרכים של כל הצדדים המעורבים, שליטה נמוכה של חלק מהציבור בטכנולוגיות דיגיטליות, ויתור על בדיקות גופניות שיכולות להיעשות רק פנים אל פנים, או פגיעה אפשרית בפרטיותם של מטופלים. על מנת למקסם את יתרונותיה של הרפואה מרחוק יש להשקיע בתשתיות אמינות ובטוחות של טכנולוגיות מידע ותקשורת, להכשיר צוותים רפואיים, להקים מערכים יעילים של תמיכה טכנית, להכין הנחיות מוגדרות היטב לשימוש בכלי הרפואה מרחוק ולפתח תשתית משפטית ותרבותית תומכת.

במידה מסוימת אפשר לראות ברפואה מרחוק מעין רפואת אינסטנט. בממד החברתי היא משקפת מגמה רחבה יותר של מעבר לתרבות של מיידיות ונוחות בתחום הבריאות, בדומה לתהליכים דומים שחלים בתחומי המזון, הצריכה והתרבות. יש מי שמכנים את המגמה הזו, המעדיפה מהירות ונוחות על פני שירות איכותי המבוסס על קשר אישי, “מקדונלדיזציה”. החסרונות שלה כוללים פגיעה בעקרונות הבסיסיים של טיפול הממוקד במטופל, שחיקה גוברת של רופאים ואפילו פגיעה אפשרית באיכות הטיפול. אחרי הכול רופאים שמשתמשים בכלי רפואה מרחוק נדרשים לאבחן ללא בדיקה גופנית ולרוב אפילו בלי לראות את המטופל.

מחקרים רבים בתחום הסוציולוגיה של הרפואה ומדיניות הבריאות עסקו בהשלכות של השימוש בכלי רפואה מרחוק, הן מנקודת מבטם של מטופלים והן מנקודת מבטם של רופאים. סקירה שיטתית של מחקרים שבחנו עמדות של מטופלים לגבי רפואה מרחוק העלתה שני יתרונות בולטים: שיפור הנגישות לשירותי בריאות ונוחות השימוש בכלים שהיא מספקת. מטופלים ציינו לטובה גם את תרומתה של הרפואה מרחוק לטיפול במצבים רפואיים קלים, יעילותה המשופרת, גישתה השוויונית והסף הנמוך יותר שהיא מציבה לקבלת טיפול לעומת רפואה פנים אל פנים.

בה בעת, רבים מהם הביעו חשש שהיתרונות הללו יאבדו אם לא יוקצה זמן ליישום יעיל של התייעצויות מרחוק. גם היעדר אינטראקציה פנים אל פנים ונוכחות פיזית של שני הצדדים צוין כחיסרון. חסרונות נוספים שהוזכרו היו חוסר בקשר אישי בהתייעצויות מרחוק, קשיי תקשורת, חששות מהטכנולוגיה, חששות בנוגע לשמירת הפרטיות, חששות מפני התעלמות וחוסר ודאות בנוגע למועדי ההתייעצויות.

מנקודת מבטם של הרופאים, ממצאי סקירה שיטתית העלו כי הם ייחסו חשיבות רבה לתועלת שהם והמטופלים מקבלים מהשימוש באמצעי רפואה מרחוק. גורמים נוספים שהשפיעו על השימוש שלהם היו עמדותיהם הקודמות בנושא, קלות השימוש, מיומנות השימוש שלהם בכלים הללו ועוד.

מחקר שהתבסס על ראיונות עומק עם רופאי קהילה בקליפורניה מצא כי הם חשו שכלי הרפואה מרחוק משפרים את הנגישות של הטיפול הרפואי למטופלים בזכות נוחות השימוש בהם. חלקם הביעו חשש מכך שקבוצות מסוימות של מטופלים מתקשות להתמודד עם הטכנולוגיה הנדרשת לצורך השימוש ברפואה מרחוק. כמו כן רופאים לא מעטים הביעו דאגה מחוסר היכולת לעשות למטופלים בדיקה גופנית בהיעדר מפגש פנים אל פנים איתם, והביעו דאגה מאובדן המגע האישי והקשר האנושי הישיר שמחזקים את היחסים בין הרופא למטופל. כמו כן ציינו רופאים כי כדי למנוע שחיקה מקצועית שלהם חשוב לבחון עד כמה כלי הרפואה מרחוק מותאמים לתהליכי העבודה שלהם.

גם בישראל הולך ומתרחב השימוש בכלי רפואה מרחוק. בשנת 2023 ערכנו מחקר בנושא שכלל ראיונות עומק עם עשרים רופאי משפחה ורופאי ילדים המועסקים באחת מקופות החולים. מהראיונות עלה שרופאים משתמשים בשני כלים עיקריים של רפואה מרחוק: שיחה טלפונית ופלטפורמה מקוונת שבאמצעותה המטופלים יכולים לבקש מהרופא המטפל בקשות לחידוש מרשמים, הפניות לבדיקות וכדומה.

לדברי הרופאים, רפואה מרחוק מתאימה במיוחד למטופלים המרותקים לבתיהם, לקרובי משפחה המטפלים באנשים המרותקים לביתם ולאנשים עובדים הסובלים מחוסר זמן פנוי. היא חוסכת למטופלים את זמן הנסיעה למרפאה, החניה, ההמתנה וההיעדרות מהעבודה. השיטה חוסכת זמן גם למטופלים שמגיעים למרפאה, ונתקלים בה בפחות עומס מטופלים.

חיסכון לצד עודפות

רפואה מרחוק חוסכת זמן רב למטופלים הזקוקים למעקב מתמשך אחר מצב בריאותם, למשל עקב מחלה כרונית כמו סוכרת. כמו כן היא מועילה למי שזקוקים למענה בעניינים מנהלתיים מול מוסדות רפואיים וגורמים מבטחים. היא גם חוסכת זמן יקר למטופלים שצריכים להתייעץ עם רופא מומחה. בישראל, זמן ההמתנה להתייעצויות כאלה עלול לנוע בין כמה שבועות לחודשים רבים, בכל קופות החולים. כדי להתמודד עם זמני ההמתנה, רופאת המשפחה או הילדים יכולה לפנות ישירות לרופא המומחה דרך כלי הרפואה מרחוק של קופת החולים ולקבל ממנו תשובה ישירה וזריזה. כך, נחסך למטופלים זמן יקר של המתנה ודאגה.

הכלים הללו מסייעים גם לרופאים במרפאה לנהל טוב יותר את זמנם. רופאים שהשתתפו במחקר סיפרו שכלי הרפואה מרחוק מאפשרים להם לארגן את סדר היום במרפאה בדרכים חדשות ולחוות יותר אוטונומיה בניהול זמן העבודה. ניהול הזמן ותזמון העבודה הם גורמים חשובים בתפקודה של מרפאה שמעניקה טיפול ראשוני בקהילה. ההגבלה הנהוגה כיום בקופות החולים בישראל, שמקצות עשר דקות בממוצע לפגישה בין רופא למטופל, משפיעה על איכות הטיפול ועלולה לפגוע בטיבו.

אף שהרופאים שהשתתפו במחקר היו מודעים לחיסכון בזמן שכלי רפואה מרחוק מאפשרים למטופלים, הם ציינו שהשפעתם על ארגון הבריאות מעורבת. מחד גיסא הם אכן מאפשרים חיסכון בזמן ובמשאבים, שכן תור טלפוני לרוב קצר יותר מפגישה פנים אל פנים במרפאה ומאפשר לרופא לקבל יותר מטופלים. מאידך גיסא השימוש בכלי רפואה מרחוק כרוך בבזבוז משאבי זמן לארגון. פעמים רבות מטופלים פונים לרופאים באמצעות הכלים הללו גם בזוטות, שאולי לא היו מגיעים בעטיין למרפאה. לפעמים, בעקבות הפנייה מרחוק, המטופל או המטופלת גם מתבקשים להגיע למרפאה, כך שנוצר למעשה תור כפול.

הרופאים מספרים שהרפואה מרחוק מקילה עליהם לנהל את זמנם במהלך הפגישות עם המטופלים וביניהן, ומאפשרת איזון טוב יותר בין עבודה לחיים הפרטיים. במהלך פגישות מרחוק עם מטופלים, בתור טלפוני למשל, הרופאים יכולים לבצע עוד פעולות במקביל, לבצע פעולות במחשב וגם לאכול, בניגוד למפגש פנים אל פנים. תזמון מושכל לאורך יום העבודה של פגישות מרחוק ופנים אל פנים עם מטופלים יכול לסייע לרופאים לנהל את זמנם באופן מיטבי וכך לחסוך זמן.

המטופלים במרכז או הטכנולוגיה?

הרופאים שהשתתפו במחקר העידו שהשימוש ברפואה מרחוק פגע במידה מסוימת ביכולתם להעניק למטופליהם טיפול ממוקד-במטופל. טיפול כזה הוא טיפול רפואי שמתמקד לא רק בתסמיני המטופלים אלא גם בערכים שמנחים אותם ובגורמים הרגשיים והחברתיים המשפיעים על חייהם. לפי הגישה הזאת, לרופאים אומנם יש ידע מקצועי שאין למטופלים, אבל נקודת המבט של המטופלים חשובה אף היא והם שותפים לקבלת ההחלטות לגבי הטיפול. הגישה הזאת שונה מאוד מהמודל המסורתי, ההיררכי, שבו הרופאים מקבלים את כל ההחלטות בשם המטופלים.

התקשורת מרחוק עם המטופלים כוללת, לדברי הרופאים, רק חלק ממאפייני הטיפול הממוקד-במטופל. הם מדגישים את המיקוד של הרפואה מרחוק במטופלים ואת יעילותה בתיאום הטיפול בין גורמים במערכת הרפואית – למשל רופאים מומחים. אולם כשהרופאים מתארים את התקשורת שלהם עם מטופליהם במסגרת רפואה מרחוק כמעט שלא נזכרים בדבריהם מאפיינים מרכזים של טיפול ממוקד-במטופל, כמו אמפתיה וכבוד למטופל, מעורבות אישית של המטופלים בטיפול, קבלת החלטות משותפת או התייחסות כוללת למטופל. יתר על כן, נראה שחסרונם של מגע בין-אישי ויכולת לקלוט ולהעביר ניואנסים דקים בתקשורת עם המטופלים בחוויית השימוש בכלי רפואה מרחוק פוגע ברווחתם האישית של רופאים ובסיפוק המקצועי שלהם, ואף עלול להוביל לשחיקה.

הפגיעה הזאת באה לידי ביטוי בין השאר בהתנגשויות והתנצחויות בין רופאים למטופלים כשאנשי המקצוע מנסים להסביר לפונים אליהם שאופי תלונתם מחייב בדיקה פנים אל פנים במרפאה. רופאים מספרים שרבים מהמטופלים “רוצים טיפול רפואי מיידי” כאן ועכשיו, וקופת החולים מאפשרת את זה ואף משתמשת ברפואה מרחוק כדי להתחרות עם קופות חולים אחרות על מבוטחים. במציאות התחרותית הזאת רופאים חשים שהם מתקשים לתת למטופליהם מענה רפואי הולם ואיכותי.

בשנים האחרונות למדו המטופלים לדרוש יותר ויותר את המגיע להם. המגמה הזאת אכן מעודדת קבלת החלטות משותפות וטיפול ממוקד-במטופל, אך עלול להיות לה מחיר בריאותי – במיוחד כשרופאים מוצאים את עצמם מקבלים החלטות שהם לא שלמים איתן תחת לחצם של המטופלים.

הסיכוי לפגיעה באיכות הטיפול הרפואי קשור גם לרמת ההיכרות הקודמת בין הרופא למטופל. בעוד שעם מטופלים ותיקים קל יחסית לרופאים לתקשר גם מרחוק, ההתמודדות עם מטופלים חדשים מציבה בפניהם לא פעם אתגר ממשי. הבעיה מורגשת “בעיקר אצל מטופלים שנרשמו לאחרונה, שאין לי היסטוריה איתם ושאני לא מכיר את הניואנסים שלהם. אני מבין את המילים שלהם אבל לא מבין את המוזיקה שלהם”, הסביר אחד מרופאי המשפחה שרואיינו במסגרת המחקר.

“החמור מכול זה הסיכוי לפספס”, סיפר רופא משפחה אחר. “לדוגמה, מתקשר אלי מטופל ואומר לי, ‘יש לי משהו בעיניים. חזרתי מסיני במיוחד בגלל זה ואני רוצה שתיתן לי הפניה לרופא עיניים’. ומהשיחה איתו, אני עושה איזו מין אנמנזה (הערכה רפואית), ומה שמעניין אותי זה נוירולוג כי אני חושב שיש שם בעיה של שיתוק. אני אומר לו, ‘אתה עכשיו הולך למיון ואומר להם שאתה צריך לראות רופא עיניים ונוירולוג. אתה לא יוצא משם עד שאתה [רואה] נוירולוג’. הוא היה צריך לפנות אליי כבר כשהופיעו לו כאבי ראש והייתה לו צניחה של העפעף לפני עשרה ימים והוא לא עשה את זה”.

לעשות סדר במערכת

חששם של הרופאים מטיפול לא ראוי, ואפילו כושל ומסוכן, בעקבות השימוש בכלים של רפואה מרחוק, מחזק את הצורך בנקיטת צעדים מטעם ארגוני הבריאות. הרופאים שהשתתפו במחקר הדגישו את הצורך בצעדים מוחשיים להסדרת השימוש ברפואה מרחוק מצד קופות החולים. עליהן להדריך רופאים איך לנהל כהלכה התייעצויות מרחוק עם מטופלים וגם להגדיר בבירור את גבולות השימוש ברפואה מרחוק בתקשורת עם מטופלים.

השימוש בכלי רפואה מרחוק ברפואה ראשונית, רפואת משפחה וילדים, הוא מורכב ורב-ממדי. מצד אחד הוא מאפשר למטופלים שירותים רפואיים זמינים ונגישים, ולרופאים ניהול זמן גמיש יותר. מצד שני הוא מאתגר את יסודות הטיפול הממוקד במטופל, שוחק, מערער גבולות מקצועיים ועלול לפגוע בטיב הטיפול. מאחר שהשימוש בכלים של רפואה מרחוק עתיד אף להתרחב בעתיד, כדאי להבטיח את איכות הטיפול ולנקוט צעדים שיבטיחו שימוש מיטיבי ובטוח בכלים הללו.